MODELLO 

Alla
Commissione comunale per la formazione degli Elenchi dei Giudici popolari del Comune di TERRE D’ADIGE

Oggetto: richiesta di cancellazione / non iscrizione d’Ufficio dall'Albo delle persone idonee all'ufficio di Giudice popolare.

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a il ____________________ a ___________________________________________________
residente nel Comune di Terre d’Adige in _____________________________________________

CHIEDE

di essere cancellato / non iscritto d’ufficio nel suddetto Albo per i seguenti motivi previsti dalla legge (motivi di lavoro, salute):
 ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________ .

Allego copia di documento di identità in corso di validità.

Terre d’Adige, ______________________
									Firma del dichiarante

								_____________________________

PRIVACY
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