MODELLO 
	
	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
RIGUARDANTE LA PROFESSIONE E/O IL TITOLO DI STUDIO

Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________
nato/a il ___________________________   a  _________________________________________________
valendomi delle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R., dichiaro sotto la mia responsabilità di trovarmi nelle seguenti posizioni relative a professione e titolo di studio (valgono solo quelle contrassegnate):
Posizione nella professione se occupato:	
  1. Imprenditore/  Libero professionista	  2. Dirigente/                    === Impiegato	  3. Lavoratore in === proprio	  4. Operaio e === assimilati	  5. Coadiuvante	

Condizione non professionale:	
 1. Casalinga	  2. Studente	  3. Disoccupato/a in cerca di prima occupazione	  4. Pensionato/a – Ritirato/a dal lavoro	 5. Altra condizione non professionale	

Appartenenza a specifiche categorie (dato utile ai fini nell’iscrizione negli albi dei giudici popolari):	
 A. Magistrati e funzionari in attività di servizio appartenenti o addetti all’ordine giudiziario	  B. Appartenenti a qualsiasi organo di polizia, anche se non dipende dallo Stato, in attività di servizio	  C. Ministri di qualsiasi culto e religiosi di ogni ordine e congregazione	

Titolo di studio:	
  1. Nessun titolo di studio/ Lic. elementare	  2. Lic. ====media	  3. Diploma	  4. Laurea ====triennale	  5. Laurea	  6. Dottorato	

Terre d’Adige, _______________	firma
	_______________________________
Alla dichiarazione deve essere allegata copia del DOCUMENTO D’IDENTITA’
PRIVACY
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